La sclérose latérale amyotrophique: SLA
Maladie de Charcot

Introduction :

• Maladie dégénérative du système nerveux caractérisée par une atteinte des 2 neurones  de la voie motrice : le premier MN  pyramidal et le deuxième MN de la corne antérieure et noyaux moteurs des nerfs crâniens.
• Cliniquement : association de signes périphériques : amyotrophie, à des signes centraux : Sd pyramidal
• Maladie fréquente.
• Etiologie est inconnue : il existe cependant de rares Sd de SLA secondaires à des étiologies précises à  rechercher systématiquement.
• Maladie grave : évolution vers atteinte bulbaire : le décès après quelques mois.

I- Epidémiologie

A- Fréquence

• SLA = maladie dégénérative du système nerveux, la plus fréquente après la maladie de Parkinson
• Incidence : 0,5-2,5 cas/an/100 000 habitants
• Mortalité : 1/100000hab.

B- Age

• Adulte d'âge moyen
• Age moyen de début : 45-60 ans.
• 13 % commencent < 45  et  37 % > 60 ans

C- Sexe

• Légère prédominance masculine : 1,5-2ho/1fe

II- Ana-path

Atteinte bilatérale de corne antérieure, de la voie pyramidale et  des noyaux bulbaires.

• Atteinte des cornes antérieures de la moelle.
  • Raréfaction neuronale.
  • Observé à tous les niveaux, prédominant au renflement cervical.
• Atteinte de la voie pyramidale
  • Démyélinisation des faisceaux de la voie pyramidale.
  • Dégénérescence axonale des fibres de voie pyramidale.
  • Lésions prédominant au niveau de la moelle et du bulbe.
• Atteinte des nerfs crâniens.
  • Dégénérescence des noyaux moteurs des nerfs bulbo-protubérantiels
  • Lésions prédominent : XII + +, X, XI, plus rare au niveau VII, V

III- Description clinique: forme commune à début brachial

• Schématiquement : amyotrophie + déficit moteur + fasciculation + Sd pyramidal
• Débute par MS puis atteint du membre controlatéral des muscles  bulbaires et MI

A- Signes de début

• Symptômes précédents de quelques mois  la fonte musculaire :
  • Crampes musculaires.
  • Fasciculation ± diffuses.
  • Fatigabilité anormale de quelques groupes musculaires
• Amyotrophie + déficit d'emblée :
  • Au niveau de l'extrémité distale d'un MS ou des deux MS à la fois.
  • D'abord les muscles de l'éminence thénare puis ceux de l'hypothénare : le pouce est ramené au niveau du même plan que les autres doigts ==> aspect de la main plate d'Aran Duchenne ou "de singe".
  • Extension vers les interosseux, les extenseurs avec déformation de la main en griffe.
• Amyotrophie unilatérale + + + ou bilatérale mais nettement asymétrique.

B- Phase d'état

Atteinte en quelques mois du MS controlatéral, des muscles proximaux du MI et des muscles bulbaires

1- Amyotrophie bilatérale asymétrique

• Elle va atteindre progressivement :
  • Membres supérieurs: extenseurs puis fléchisseurs à l'avant-bras : biceps ==> triceps ==> muscles de la ceinture scapulaire (début par deltoïde)
  • Tronc: fonte des muscles pectoraux puis des muscles dorsaux avec décollement des omoplates
  • Membres inférieurs : muscles distaux des loges antérieures des jambes ==> mollets ==> cuisses

2- Le déficit moteur suit la progression de l'amyotrophie

• Frappe d'abord le mouvement fin des doigts ==> les muscles les plus proximaux
• Déficit bilatéral et asymétrique.

3- Fasciculations :

• Abondante, fréquente et intense ==> observées facilement
• Peuvent être gênantes.
• Parfois doivent être recherchées par la percussion des muscles.
• Siège de prédilection : interosseux, biceps, triceps, deltoïde, pectoraux, quadriceps, triceps sural
• Tendent à diminuer ou à disparaître avec l'évolution.

4- Le Sd pyramidal : intensité variable

• Simple conservation des ROT dans les territoires amyotrophique.
• Exagération des ROT ± Babinski.
• Sd tétra-pyramidal franc avec importante spasticité.

5- Le Sd bulbaire détermine le pronostic :

• Troubles de la formation : dysarthrie paralytique, voix nasonnée et mal articulée et finalement incompréhensible.
• Troubles de la déglutition des liquides depuis des solides ==> fausses routes, hypersalivation.
• Atteinte linguale + + : amyotrophie + fasciculation ==> à rechercher systématiquement.
• Paralysie des muscles de la face : auriculaire des lèvres, houpe du menton.
• Gêne respiratoire.
• Vivacité du réflexe masséterien et du réflexe nasopalpébrale (atteinte pyramidale)

C- Evolution progressive vers

• Etat grabataire.
• Anarthrie totale.
• Troubles de déglutition majeurs.
• Dyspnée laryngée.
• Troubles de la ventilation pulmonaire

==> Décès par fausse route, pneumopathies déglutition, syncopes

• Le décès : 2-3 ans en moyenne après le début des premiers signes.
• Au total : tableau typique de la SLA dans sa forme commune comprend une tétrade caractéristique :
  • Atrophie musculaire progressive.
  • Sd pyramidal.
  • Fasciculation.
  • Crampes
• Cette tétrade est complétée par l'absence de : + + +
  • Troubles sensitifs
  • Troubles oculomoteurs
  • Troubles sphinctériens
  • Escarres.

IV- Formes cliniques

A- Selon les modalités de début :

• Début au niveau des membres inférieurs
• Début par atteinte bulbaire (évolution rapide)

B- Formes symptomatiques :

1- SLA pseudo-polynévritique : forme de Patrikios

• Débute par muscles distaux des membres inférieurs avec abolition ou diminution des réflexes achilléens.
• Diagnostic différentiel : neuropathies
• Evolution lente en plusieurs  années vers att. MS + Sd pyramidal franc ==> redresser diagnostic

2- Formes bulbaires :

• Début par atteinte bulbaire.
• Evolution rapide vers le décès en quelques mois, des fois avant même extension des signes aux membres

3- Forme pyramidale pure: "SL primitive"

• Atteinte limitée aux faisceaux pyramidaux
• Paraparésie spastique ou tétraparésie spastique.
• L'atteinte du second MN peut survenir plusieurs années après

C- SLA familiale.

• Rare famille de SLA.
• Transmission AD.
• Mutation du gène d'une enzyme = cu/zn  SDO (Super Oxyde Dimutase sur chr. 21)

D- SLA juvéniles :

• Rare souvent familial AR ou AD
• Début dans l'enfance ou pendant l'adolescence.
• Evolution plus lente.

E- SLA ou Sd SLA secondaire

• Néo : lymphome, gammapathie monoclonale
• Syphilis.
• Borréliose
• Hyperthyroïdie.
• Hyperparathyroïdie.

V- Examens complémentaires :

A- EMG+++ ex. capital

 Met en évidence un Sd d'Att. diffuse de la corne antérieure

• Normalité des VCN motrices et sensitives (vitesses de conduction nerveuse)
• Signes de dénervation active des muscles au repos.
• Tracés neurogène à l'effort musculaire.
• +++ le caractère diffus de cette atteinte neurogène est important à mettre en évidence, en particulier au niveau des muscles à innervation bulbaire (ex: houppe, langue)

B- Examens biologiques :

• LCR : normal
• Sérologie : TPHA, VDRL + + +
• Bilan phosphocalcique.
• Hormones thyroïdiennes.
• Bilan inflammatoire : NFS, VS, EPP +++

VI- Diagnostic :

A- Diagnostic positif :

• Clinique + EMG
• Eliminer les étiologies possibles : bilan biologique

B- Diagnostic différentiel :

• Myélopathie cervicarthrosique+++
• Syringomyélie.
• Malformation de la charnière cervico-occipitale : intérêt de l'imagerie.
• Polyneuropathies (forme Patrikios ==> EMG, évolution)
• Myasthénie (forme bulbaire **> EMG, test thérapeutique)
• Paraparésie spastiques familial ou d'autres origines (F.pyramidales)

VII- Hypothèse pathogénique:

4 hypothèses :

A- Excitotoxicité +++

• Excès de glutamate extracellulaire dans le SNC des patients atteints de SLA.
• Défaut de recaptage de glutamate après son utilisation (nord transmetteurs inhibiteurs)

B- Théorie auto-immune :

• Mais échec des TT I.S.

C- Manque en facteurs neurotrophiques.

D- Déficit en cu/zn SOD

• Accumulation de radicaux libres ==> mort neuronale.

VIII- Traitement :

A- TT symptomatique :

• Kinésithérapie adaptée.
• Traitement de la spasticité : dans les formes pyramidales.
• Crampes, si gênante : DIHYDAN*, HEXAQUINE*
• Troubles de la déglutition :
  • Alimentation semi liquide.
  • Gastrostomie si acceptée par le patient.
• Troubles respiratoires : ventilation assistée si le patient et sa famille la demande

B- TT étiopathogéniques :

• TT des étiologies dans les formes secondaires.
• Nombreux essais thérapeutiques basés sur la physiopathologie de la mort neuronale.
• Médicaments = anti glutamate : riluzole : RILUTEC* : efficacité démontrée.
  • Prolonge la survie de quelques mois.
  • Commercialisé en France et aux USA depuis 7 ans