LA SCLEROSE EN PLAQUE

INTRODUCTION

• SEP : maladie inflammatoire démyélinisante auto-immune du SNC caractérisée par la présence de plaques de démyélinisation d’âges différents disséminées dans la substance blanche (SB) du SNC.
• Affection fréquente
• La clinique de la SEP est caractérisée par la dissémination des lésions dans le temps et dans l’espace :
  • Dans le temps : évolution habituelle par poussées espacées de rémission.
  • Dans l’espace : richesse du tableau neurologique due au caractère multifocal des lésions de la SB du SNC.

I- EPIDEMIOLOGIE

A - FREQUENCE

• Maladie fréquente mais répartition uniforme à travers le monde
• 3 zones de prévalence différente :
  • Haute prévalence : dans les pays nordiques : SUEDE 200/10000 hab
  • Prévalence moyenne (5-30/10000) dans le sud de l’Europe, le pourtour méditerranéen et USA et Australie.
  • Faible prévalence (inf. à 5/10000) Asie et reste Afrique

B- FACTEURS DE RISQUE

• Age : maladie de l’adulte jeune 25-40ans.
• Sexe : deux fois plus fréquente chez les femmes.
• Susceptibilité génétique :
  • Formes familiales qui sont rares
  • Variations ethniques : 2 fois moins fréquente chez sujets noires exceptionnelle chez race jaune
• Facteurs environnementaux : jouent un rôle dans la répartition géographique en plus des facteurs génétique.

II- PHYSIOPATHOLOGIE

A- ANAPATH la lésion=la plaque

1) Macroscopie :

• Le cerveau et la mœlle épinière des sujets atteints de SEP sont caractérisés par la présence de lésions visibles à l’œil nu : lésions fermes, bien limitées, multiples, formes et couleur variable.
• Leur répartition est caractéristique au niveau de SB du SNC et + fréquemment au niveau de :
  • SB proche des ventricules surtout les ventricules latéraux
  • SB lobaire surtout centre ovale
  • nerf et voies optiques   : siège de prédilection
  • tronc cérébral en périacqueducal
  • cervelet
  • moelle épinière (faisceaux myélinisés)

2) Microscopie

• La lésion primaire est constituée par un foyer inflammatoire péri vasculaire autour duquel s’étend la démyélinisation aboutissant à la constitution d’une plaque.
• Les plaques jeunes ou récentes sont caractérisées par une hypercellularité +rupture de la barrière hemato-encéphalique+réaction microgliale.
• Les plaques plus anciennes sont très démyélinisées, hypocellulaire constituées surtout par une gliose fibrillaire (=fibrose)

N.B : * les poussées aigues correspondent à la présence de lésions jeunes +œdèmes inflammatoires ==> signes régressifs
        *  formes chroniques ==> lésions anciennes avec gliose

B- HYPOTHESES PATHOGENIQUES

1) Théorie auto-immune :

Plusieurs arguments permettent de la retenir :

• Analogie de la SEP avec l’encéphalite allergique expérimentale (EAE), encéphalite aigue auto-immune provoquée chez l’animal par injection de protéines basiques de la myéline dont la cible est limitée au SNC.
• Mise en évidence de désordres immunitaires :
  • Présence d’igG dans le LCR (hyperactivité des lymphocytes B)
  • Distribution oligoclonale des igG en ?
  • Défaillance des lymphocytes T suppresseurs (CD8)
  • Hyperactivité des lymphocytes T facilitateurs (CD4)

Tous ces arguments sont en faveur de l’origine auto-immune de la maladie mais on ne connaît pas l’Ag cible du SNC.

2) Théorie infectieuse :

• Repose sur l’existence chez plusieurs sujets atteints de SEP d’un grand nombre d’AC, dirigés contre des Ag variés, à des taux élevés.
• La maladie pourrait être la conséquence univoque d’infections variées.

3) Théorie mixte+++ :

• La SEP est actuellement considérée comme une maladie auto-immune post-infectieuse.
• Ressemblance entre Ag viraux et les épitopes antigéniques de la  myéline ==> réaction immunologique croisée.
• Nécessité d’un terrain prédisposé (rôle des facteurs génétiques et environnementaux)

IV. DESCRIPTION CLINIQUE

Schématiquement :
*adulte jeune
*un ou plusieurs signes d’atteinte du SNC évoluant par poussée-remission
*aggravé le + souvent à la chaleur

A- LES SIGNES DE DEBUT :

• Les plus fréquents sont par ordre de fréquence :
  • Faiblesse motrice d’un ou plusieurs membres 40%
  • Névrite optique 22%
  • Paresthésies 21%
  • Diplopie 12%
  • Vertiges 5%
  • Troubles sphinctériens 5%
• Dans plus 1/3des cas le début est polysymptomatique.

B- LES MANIFESTATIONS CLINIQUES

1- Signes ophtalmiques :

Névrite optique rétrobulbaire (NORB) +++ : signe fréquent :

• Atteinte inflammatoire des fibres maculaires du nerf optique
• Souvent précédé par une douleur orbitaire et périorbitaire accentuée par la mobilisation du globe oculaire.
• Diminutionde l'acuité visuelle s’installe en général en quelques heures avec un scotome central (le malade voit en périphérie mais pas au centre) avec trouble de la vision des couleurs.
• Fond d’œil :
  • Normal au début
  • Pâleur papillaire +++ à prédominance temporale à partir de la 2ème semaine d’évolution.
• Evolution :
  • Souvent favorable vers la récupération en quelques semaines.
  • Séquelles graves dans 10%des cas.
  • L’atteinte du nerf optique est constante avec l’évolution.
  • Elle peut-être silencieuse cliniquement (40%SEP)

==> Rechercher la pâleur papillaire au fond d’œil et anomalie PEV.

Troubles oculomoteurs :

• Dus à l’existence de plaques au niveau du tronc cérébral (TC)
• Diplopie est révélatrice dans 10% des cas souvent due à une atteinte du VI
• Ophtalmoplégie internucléaire+++caractéristique de la SEP : limitation de l’adduction d’un œil et nystagmus de l’œil controlatéral en abduction.
• Souvent bilatérale

2- Atteinte motrice :

• Très fréquente
• Se voit dans 80% après quelques années d’évolution
• Déficit moteur touchant par ordre de fréquence décroissante :
  • Les deux membres inférieurs réalisant une paraparésie spastique
  • Un seul membre
  • Un hémicorps
  • Les quatre membres ==> tétraplégie
• L’intensité de se déficit est variable
  • Claudication intermittente : lourdeur apparaissant à l’effort
  • Intensité modérée
  • Paralysie complète spastique handicapante
• Le déficit peut s’installer brutalement, il est alors flasque avec ROT négastifs au début
• Le Sd pyramidal est fréquent +++
  • Hypertonie spastique
  • Exagération des ROT
  • Signe de BABINSKI
  • Abolition précoce des réflexes cutanés-abdominaux ds 60% des cas

3- L’atteinte sensitive :

• Très variée
• Due à la présence de lésions dans les voies les plus myélinisées véhiculant les sensibilités tactiles et proprioceptives.

Les manifestations sensitives subjectives sont fréquentes et caractéristiques :

• sensations de picotements, fourmillements, striction ou impression d’etau, de cartonnement cutané ou sensations difficiles à décrire...
• de topographie variable : face, tronc, +++hémicorps, un membre.
• le signe de Lhermite++++caractéristique 40% SEP :
• Sensation de décharge électrique le long du corps suite à la flexion de la tête.
• Atteinte du cordon postérieur.
• Non spécifique.

Les signes objectifs de la sensibilité :

• troubles de la sensibilité profonde +++ débutant par une diminution de la sensibilité vibratoire aux M.I., signe de ROMBERG, une ataxie proprioceptive.
• hypoesthésie pour les autres modes surtout M.I.

4- Le Sd cérébelleux

• Inaugural dans 10% des cas.
• Sd cérébelleux statique (atteinte vermienne) trouble de l’équilibre et ataxie à la marche.
• Sd cérébelleux kinétique (atteinte hémisphère) :
  • Trouble de la coordination, asynergie, adiadococinesie
  • Tremblement d’attitude
  • Dysarthrie
• Avec l’évolution, souvent association des deux avec tremblement des membres, de  la tête +++ et tremblement axial+++responsable d’une gêne fonctionnelle majeure
• L’association à l’atteinte pyramidale réalise le Sd ataxo-spasmodique caractéristique.

5- Troubles vestibulaires

• Révèlent 5%des SEP.>
• Vertige brutal important+++rare
• Simple impression vertigineuse
• L’examen peut trouver un Sd vestibulaire central
• Le nystagmus est un signe fréquent qui persiste en dehors des épisodes vertigineux.

6- Les troubles sphinctériens et génitaux

• Dus à l’existence de plaques au niveau de la mo.ep. : Constants dans les formes évoluées responsable de gêne fonctionnelle importante :
  • Miction impérieuse+++
  • Pollakiurie
  • Incontinence urinaire
  • Dysurie
  • >Miction hésitante ou interruption du jet.
• Les troubles de l’érection dominent les troubles génitaux

7- Les autres manifestations neurologiques : inaugurales ou en cours d’évolution

• Les troubles cognitifs : 13à60% des SEP
• Troubles de l’attention
• Troubles de la mémoire
• Sd démentiel
• Les troubles thymiques et psychiatriques :
  • Euphorie +++ état détaché de la maladie
  • Manifestations dépressives et anxieuses
• L’asthénie ; grande fatigue très fréquente, parfois très gênante et nécessitent un traitement.

8- Effets de la Température

• Aggravation des signes neurologiques par la chaleur dans 60%des  SEP
• Bains maures+++ ou bains de sable

C- LES MODALITES EVOLUTIVES

1- Définitions :

• Une poussée = apparition de symptômes et/ou de signes neurologiques avec ou sans confirmation objective durant au - 24h.
• Une rémission= amélioration démontrée et durable (pendant au- 1 mois) des symptômes et/ou de signe neurologique ayant duré au – 24h
• Une progression : évolution de la maladie caractérisée par un handicap croissant avec majoration des signes sans stabilisation depuis au – 6 mois.

2- Types évolutifs de la SEP : 3 types sont définis :

• Formes rémittentes(R) poussées espacées de remissions de plus de 1 mois :
  • Formes R bénignes : peu de poussées, peu de retentissement fonctionnel
  • Formes R sévères : plusieurs poussées avec retentissement fonctionnel
• Formes progressives (P) évolution progressive avec pente variable
• Forme rémittente - progressive (R-P): évolution progressive avec des poussées d’aggravation.

V- DIAGNOSTIC POSITIF

Repose sur un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques

A- ARGUMENTS CLINIQUES :

1) dissémination des signes cliniques dans le temps et dans l’espace

• Dans le temps : au – 2 poussées séparées par un temps libre sup. à un mois.
• Dans l’espace : des signes qui correspondent à des lésions anatomiquement différentes.

 EXP :*NORB puis 6 mois après paraparésie ==> 2 poussées, 2 lésions

           *NORB puis 15j après paraparésie ==> 1 poussée ,2 lésions

2) âge de survenue

• 80% de survenue entre 25-40ans
• les signes révélateurs varient avec l’age EXP :
  • Diminution de l’acuité visuelle chez une femme de 30 ans à + de valeur diagnostique que chez une femme de 60 ans.

3) les signes doivent témoigner de la présence de lésions au niveau de la SB

• EXP : existence de signes renvoyant à une atteinte de la SG (aphasie, épilepsie) doit faire évoquer un autre Dg.

4) Exclusion des autres Dg possibles (Cf. Dg différentiel)

B- LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

1) LCR : inflammatoire

• Diminution de protéinorachie inf .à 1g/24h
• Augmentation des lymphocytes inf. à 50cellules/mm3
• Augmentaion des igG avec répartition oligoclonale à l’électrophorèse des protides

N.B : examiner simultanément l’électrophorèse des protides du sang pour s’assurer d’un ?   intrathécale des igG

• Dans 10% des SEP le LCR est normal

2) les examens neurophysiologiques : potentiels évoqués

• Intérêt pour détecter les lésions cliniquement silencieuses :
  • PEV : potentiels évoqués visuel explorent les lésions visuelles
  • PEA : potentiels évoqués auditifs ou potentiels du TC
  • PES : potentiels évoqués somesthesiques : explorent les voies lésions

3) le scanner cérébral

• Souvent normal
• Peut mettre en évidence les hypodensités de la SB periventriculaire

4) l’IRM+++

• La plus performante pour mettre en évidence les lésions de démyélinisation (ou plaques)
• La plaque donne  un hyper signal en T2 parfois si jeune hypo signal en T1
• Plusieurs lésions disséminées de la SB du SNC.
• Permet une étude fine du TC et de la mo. ep.
• L’injection de Gadolinium permet parfois de montrer les lésions jeunes.
• Non spécifiques.
• Elle permet de démontrer la dissémination des lésions dans l’espace voire même dans le temps en visualisant des plaques d’âges différents.

N.B : pas de corrélation entre l’importance des plaques à l’IRM et la gravité clinique

C- CLASSIFICATION DIAGNOSTIC

• En SEP définie ou probable selon les critères de POSER et COL et critères + récents de Mc DONALD et COL. (2001)

VI- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Varie avec la présentation clinique :

A- NORB :

*infectieuse              *toxique                *carentielle

• Caractère évidence
• Anamnèse
• Sérologie appropriée

B- Sd cérébelleux

-progressif : * Tumeur de le fosse évoquer

                    * malformation charnière cervico-occipitale

                    * heredo-ataxie

==> Imagerie TDM/IRM

-aigu : cérébellite infectieuse ==> sérologies

C- Atteinte spinale

• aigue : myélite aigue virale ==> LCR ; sérologie
• progressif :
  • compression médullaire (Tm)
  • Lésions par cervicarthrose
  • Malformation artério-veineuse médullaire
  • Paraplégie spastique familiale
  • ==> IRM+++

D- Atteinte du TC

*tumeur              *rhombencéphalite           *meningoencephalite

==> IRM ; LCR,  sérologie appropriée

E- Certaines affections peuvent simuler une SEP

• Neurobehçet+++
• Neurosarcoidose
• Angéite cérébrale secondaire (lupus, PAN…) ou primaire
• Borréliose

==> Signes systémiques, sériques, IRM, angiographie.

VII- FORMES CLINIQUES

• SELON L'AGE : 
  • formes juvéniles
    • 4-15ans : tableau semblable à l’adulte
  • formes tardives
    • Après 50ans.
    • Fréquence des formes médullaires et des formes d’emblée progressive.
• FORMES FAMILIALES
  • Avec plusieurs cas de SEP
  • Déterminisme multigénique
• FORMES EVOLUTIVES
  • formes rémittentes :
    • La – fréquente,
    • Souvent au début de la maladie
    • SEP rémittente bénigne n’entraîne pas d’handicap fréquent après 10ans d’évolution.
  • forme rémittente-progréssive
    • Après plusieurs années d’évolution d’une forme rémittente avec séquelles.
  • forme progressive : pronostic fâcheux
    • 20%des SEP + fréquente chez sujet âgé
    • Souvent forme médullaire
    • Répondent – bien au traitement
    • Souvent sous forme de paraparésie spastiques ou Sd cérébelleux d’évolution progressive.

VIII- EVOLUTION ET PRONOSTIC

• Les patients sont suivis sur des échelles : existence par EXP.
• Sévérité de la maladie est jugée sur
  • Poussée : nombre, fréquence, séquelles
  • Durée de rémission
  • Évolution vers la progression
• Facteur de bon pronostic :
  • Âge de début précoce avant 40ans
  • Profil évolutifs : forme rémittente
  • Tableau clinique : début par NORB et troubles sensitifs.
  • Le nombre de poussées pendant les deux premières années : plus la première rémission est longue, meilleur est le pronostic
  • Le sexe féminin est de bon pronostic

Il est difficile de prédire le Pc de la SEP .la SEP reste une maladie d’évolution imprévisible.

IX- TRAITEMENT

Comporte 3 volets :

                             -traitement de la poussée

                             -traitement de fond

                             -traitement symptomatique

A- TRAITEMENT DE LA POUSSEE :

1- Le repos est essentiel, aide à la récupération.

2- Corticoïdes :

• Methylprédnisolone : SOLUMEDROL +++
  • TT de choix. I.V. à forte dose = bolus
  • 500mg à 1g/j pendant 3-5j
  • Répéter une fois /mois pendant 3 mois ou bien un seul bolus relayé par voie orale pendant 7-15j (prednisone)
  • TT bien toléré+++
  • Effets indésirables : bouffées de chaleur, insomnie, excitation, asthénie
  • S’assurer de l’absence d’infection (infection urinaire) et de la normalité de la kaliémie+++ (corticoTT ==> hyperK+)
• Prednisone : CORTANCYL PAR V.O.
  • 0.5-1mg/kg/j pendant une courte durée
  • Dose maximale donnée pendant 1 semaine puis diminution progressive sur 1 mois
  • Précaution d’usage : prise de poids, acné
• ACTH : synacthène ; COTOSYN
  • Durée variable
  • Mêmes effets secondaires que la prednisone.

B- TRAITEMENT DE FOND

Agit sur les réaction immunitaires
Immunosuppresseurs et immunomodulateurs

1- Immunosuppresseurs :

• Azathioprine : IMUREL PAR V.O.
  • 2-3mg/kg/j
  • Durée du TT : 3ans
  • Tend à baisser le nombre de poussées rémittentes.
  • Pas d’efficacité dans les formes progressives.
  • Effets secondaires : lymphopénie ==> surveiller la NFS toutes les semaines puis tous les 3 mois ; +++
  • Toxicité hépatique : surveiller transaminases
  • Risque de lymphome après plusieurs années.
• Cyclophosphamide : ENDOXAN I.V.
  • Cure intensive : 800 mg/m² en 10 - 14j
  • Continuer tous les 3 mois /bolus injecté : 800mg-1g en 1 seule fois
  • Schémas thérapeutiques variables
  • Indiqué dans les formes progressives : peut stabiliser l’état du malade
  • Efficace dans les formes rémittentes
  • Effets indésirables :
    • Cystite hémorragique ==> apport d’eau+++
    • Toxicité hématologique
    • Vomissements ==> antiémétique
    • Asthénie
• Autres immunosuppresseurs :
  • Cyclosporine
  • Mitoxantrone : dans les formes graves (toxique++)
  • Méthotréxate>

2- Immunomodulateurs INFb

• Agit en activant CD8 ou lymphocytes T suppresseurs.
• Efficace sur fréquence, sévérité et durée des poussées
• Dans les formes rémittentes seulement+++
• 3 produits :
  • INFb Ia :
    • AVONEX® 30mg/: en IM
    • Rebif ® : 22 ou 44mg 3fois/sem. en sous-cutané
  • INFb Ib : BETAFERON® n’est pas disponible au Maroc
    • C.I. :
      • hypersensibilité au produit
      • Femme enceinte
      • Sd dépressifs graves
    • effets indésirables : Réaction cutanée au site d’injection+++
• durée du TT : 2ans
• coût élevé

C- TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE :

• Rééducation : faite systématiquement et régulièrement dès qu’il existe un déficit permanent
• Diminuer la spasticité :
  • Traitement des facteurs favorisants : épines irritatives : constipation, escarres ; infections urinaires.
  • Respecter la spasticité utile pour la marche.
  • TT médicamenteux/V.O.
    • baclofène : LIORESAL® effet sédatif ==> doses progressives : 20à80mg/j
    • dantrolène : DANTRIUM&® 50à300mg/J
    • benzodiazépine : VALIUM® MYOLASTAN®
• TT des troubles sphinctériens (urinaires+++)
  • Problème de résidu post-mictionnel ==> risque infectieux
  • Apport d’eau suffisant : 1.5-2 l/j
  • ECBU et TT des infections
  • Troubles rétentionnels : dysurie, rétention d’urine ==> reflux vésico-urétéral ==> surveiller par UIV, écho rénal pendant 3-5ans
  • Bilan urodynamique ==> orienter le choix du TT (anticholinergique)
• les autres symptômes
  • Fatigue :
    • Période de repos
    • Effort adapté
    • Amantadine MANTADIX 200mg/j
  • Douleur :
    • Antalgiques simples
    • Anti-dépresseurs tricycliques
  • Sd cérébelleux + tremblements :
    • Propranolol : AVLOCARDYL®
    • Carbamazépine

D- LE CHOIX DU TT

• TT symptomatique :
• Forme rémittentes bénigne : corticoïdes (bolus de solumedrol)
• ‘’            ‘’             sévère : INF
• ‘’               ‘’          progressive : corticoTT initiale+ENDOXAN
• Forme progressive : ENDOXAN .Quand aggravation aigue ; bolus de solumedrol ; bolus