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CAS CLINIQUE N°1
Un patient de 38 ans, consulte pour deux épisodes de faiblesse de l’hémicorps droit avec déviation de la bouche vers la gauche et des difficultés d’expression (il n’arrive pas à trouver ses mots). Ces épisodes durent environ 20 minutes.
1 – Quelle est votre hypothèse diagnostique à ce stade ? (réponse)
- AIT carotidien gauche à 2 reprises
2 – Quelles questions faut il poser aux patients pour confirmer votre hypothèse ? (réponse)
- S’assurer de l’absence de perte de connaissance au cours de ces épisodes
- S’assurer de l’absence de céphalées qui évoqueraient une migraine compliquée
- S’assurer de l’absence de déficit neurologique (de faiblesse) résiduelle après les épisodes.
3 – Quelles questions faut il poser aux patients pour avoir une idée sur l’étiologie ? (réponse)
- Rechercher la notion de traumatisme crânien ou cervical précédent la symptomatologie, et de notion de cervicalgies (en pensant à la dissection carotidienne)
- Rechercher les facteurs de risque cardiovasculaire
- Rechercher la notion de cardiopathie emboligène
4 – L’examen neurologique est normal, l’auscultation cardiaque est normale, Quels examens complémentaires demandez vous ? (réponse)
- la biologie de base (NFS- plaquettes, ionogramme,glycémie),
- Écho-doppler cervical
- Échocardiographie transthoracique ETT Échocardiographie transoesophagienne ETO
- IRM + ARM cérébrale et cervicale
- Hémostase complète (recherche d’1 thrombophilie : déficits en protéine S, C, ATIII….)
Eléments qui vont permettre d’instaurer une prise en charge dans le cadre de la prévention secondaire
CAS
CLINIQUE N°2
Patiente
de 61 ans, hypertendue, diabétique, qui présente brutalement un vertige
rotatoire intense, rendant la marche impossible sans aide ; suivi de
vomissements répétés, quelques heures plus tard elle ressent une lourdeur du
membre inférieur droit, et apparition de troubles de la déglutition, avec
fausses routes et une dysphonie.
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques, et sur quels éléments allez vous insister à l’examen clinique? (réponse)
- Vertige rotatoire avec marche impossible et vomissement orientent vers un syndrome vestibulaire périphérique qu’il faudra confirmer à l’examen clinique (épreuve des index, étude de la marche, recherche de nystagmus)
Les troubles de la déglutition et de la phonation oriente vers une paralysie des muscles dont l’innervation provient du tronc cérébral (bulbe) : Syndrome bulbaire moteur. On recherchera donc une lésion bulbaire qui touche le noyau vestibulaire et les noyaux du IX et du X. La notion de facteur de risque vasculaire, l’installation brutal des symptômes fait évoquer une AVC bulbaire. L’examen clinique va rechercher les autres symptômes qui confirme l’atteinte bulbaire : atteintes des voies longues en particuliers les voies sensitives ascendantes (spinothalamique) qui donnera une hémianesthésie thermoalgique controlatérale à la lésion, une anesthésie de l’hémiface homolatéral à la lésion par atteinte du noyau spinal du trijumeau qui se trouve également au niveau posterolaterobulbaire. On recherchera également un hémisyndrome cérébelleux homolatéral à la lésion par atteinte du pédoncule cérébelleux moyen
- En conclusion rechercher tous les signes du syndrome alterne bulbaire de type Wallenberg
Cas
clinique N°3
Patiente
de 54 ans, qui présente des troubles de la déglutition d’apparition récente
associés à une fatigue et une diminution de la force musculaire des 2 membres
supérieurs
1
– interrogatoire (réponse)
- Mode d’installation, profil évolutif des troubles (aggravation, amélioration…), possibilité de fluctuation dans la journée des symptômes (myasthénie ?) rechercher la notion de troubles oculomoteurs (diplopie) fréquent si myasthénie, absent si SLA, rechercher plaintes en faveur de la SLA (fasciculations, rire et pleurs spasmodiques, fonte musculaire ou faiblesse musculaire distale…)
2 – que chercherez vous à l’examen neurologique (réponse)
- Caractéristiques et répartition du déficit moteur aux MS (distal, proximal)
- Recherche d’une amyotrophie, études des ROT études des nerfs crâniens, et de la sensibilité, recherche d’amyotrophie et de fasciculation de la langue, recherche de fasciculation.
- L’étude de la motricité recherchera un déficit moteur distal des 2 MS (SLA ?) ou provoquer un déficit moteur à la suite d’effort répété (myasthénie ?)
3
– Quelles explorations (réponse)
- Si après l’interrogatoire et l’examen neurologique on pense à une SLA : bilan pour confirmer le DC et pour éliminer les étiologies des SLA IIaires (voir cours SLA)
- Si après l’interrogatoire et l’examen neurologique on pense à une Myasthénie : bilan pour confirmer le DC (EMG, Anticorps, scanner thoracique, recherche d’autres maladie autoimmunes….(voir cours myasthénie)
Cas
clinique N°4
Patiente
de 24 ans, qui présente depuis 3 jours, une faiblesse du MI droit associée à
des paresthésies et à une diplopie horizontale. A l’examen vous retrouvez un
syndrome pyramidal du MI droit, des troubles sensitifs thermoalgiques du MI G
remontant jusqu’à un niveau D8. Un syndrome cérébelleux statique et une
ophtalmoplégie internucléaire droite.
1
– S’agit il d’une atteinte centrale ou périphérique ? (réponse)
2
– Ces symptômes peuvent ils être en rapport avec une seule lésion. (réponse)
- NON, il y a au moins une lésion médullaire latéralisée à droite au dessus de D8, et une ou plusieurs lésions de la fosse postérieure responsable du syndrome cérébelleux et des troubles oculomoteurs en rapport avec une atteinte de la bandelettes longitudinale postérieure.
3
- Quels diagnostics évoquez vous ? (réponse)
- Toute pathologie pouvant toucher le SNC de façon disséminée
- Inflammatoire du SNC : SEP +++
- Infectieuse : Lyme ; tuberculose, …
- Tumorale : métastase cérébrale et médullaire
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