LE FOND D’OEIL

L’examen du fond d’œil fait partie de l’examen neurologique et devrait être réalisé systématiquement. En neurologie et dans le contexte d’urgence il est surtout utile pour rechercher un œdème papillaire et confirmer une hypertension intracrânienne.

Il n’est pas utile en urgence lors de suspicion de méningite, avant la Ponction Lombaire, car sa normalité peut être faussement rassurante. Au moindre doute sur l’hypothèse d’un processus expansif intracrânien, c’est le scanner cérébral qui est le plus utile.

Le fond d'œil est facilement réalisable au lit  du malade à l’aide d’un ophtalmoscope portatif

Avant de réaliser l’examen, il est nécessaire d’obtenir la dilatation de la pupille en instillant un collyre mydriatique.

Souvent, et pour étudier la papille, on peut se passer du collyre mydriatique, et mettre le patient en semi obscurité.

Mais il est difficilement réalisable si les pupilles ne sont pas dilatées chez un sujet non coopérant (malade agité).

L'aspect normal du fond d'œil est typique et permet de reconnaître :

·         La papille

·         La macula

·         Les vaisseaux rétiniens

La papille optique, tête du nerf optique, située légèrement dans le secteur nasal par rapport au centre. Il s'agit d'une plage circulaire jaune orangée centrée par les vaisseaux rétiniens et leurs divisions (artère centrale de la rétine, veine centrale de la rétine).

Il s’agit donc  d’un lieu de passage de différents éléments anatomiques entre l’oeil et l’orbite :

- éléments nerveux avec le passage de tous les axones des quelques 120 000 axones des cellules nerveuses de la rétine (cellules dites bipolaires) qui se regroupent au niveau de la papille pour donner ensuite naissance au nerf optique.

- éléments vasculaires avec l’arrivée de l’artère et le départ de la veine centrale de la rétine.

La papille, bien visible à l’ophtalmoscope (en regardant en nasal, en demandant au patient de regarder droit devant lui et non de fixer la lumière sinon… on voit la macula !) a une couleur jaune-chamois (dite tache jaune). On visualise deux parties : l’excavation physiologique et l’anneau neuro-rétinien.

La macula qui centre  le fond d'œil, elle prend l'aspect d'une zone arrondie de taille identique à celle de la papille optique, mal limitée, reconnaissable à sa teinte brune orangée plus marquée  que le reste du fond d'œil, à l'absence  de vaisseaux rétiniens et à un reflet  lumineux objectivant la dépression fovéolaire;

Les vaisseaux rétiniens au trajet radiaire, aux divisions symétriques, au parcours artério-veineux entrecroisé.

Le fond uniformément coloré en orangé plus ou moins assombri d'une teinte brune selon l'intensité de la  pigmentation de l'épithélium pigmentaire de la rétine et de la choroïde;

I- PAPILLE NORMALE

Le nerf optique est trouvé facilement en demandant au sujet de regarder tout droit avec l’autre œil. Le nerf optique est bien délimité, son contour est régulier et plat. Si la papille n’est pas retrouvée d’emblée, il suffit de suivre les vaisseaux rétiniens qui converge tous vers le nerf optique.

II- OEDEME PAPILLAIRE

Il se présente comme un flou des bords de la papille, un comblement de l’excavation avec un aspect bombé vers l’intérieur de l’œil. L’hypertension intracrânienne représente la cause majeure d’œdème papillaire. Il est le plus souvent bilatéral, hyperhémique et s’accompagne à son niveau de dilatations veineuses modérées, d’hémorragies en flammèches (généralement minimes) et d’exsudats.

La découverte d’un œdème papillaire impose la réalisation d’une imagerie cérébrale en urgence

Œdème papillaire bilatéral sévère secondaire à une HTIC. Les bords de la papille sont flous, les vaisseaux disparaissent dans l’œdème, les veines sont dilatées.