Accidents vasculaires cérébraux :
Conduite à tenir
Il faut y penser devant tout déficit neurologique soudain
1) Interrogatoire
et examen clinique très rapide, sans retarder les mesures de réanimation :
Pour distinguer entre :
AVC ischémique |
AVC Hémorragique |
Brutal et maximal d'emblée
ATCD d'accident ischémique |
Installation rapide
Evolution rapidement progressive |
| Terrain |
Athérosclérose
Cardiopathie emboligène
diabète
Tabac, Alcool
Hyperlipidémie
|
HTA +++
Traitement anticoagulant |
| Symptomatologie |
Topographie vasculaire systématisée
- Hémiplégie
- Aphasie
- Cécité/Anomalie du champ visuel
- Atteinte des nerfs crâniens
|
Hémorragie
intracérébrale |
Hémorragie
méningée |
| Hypertension intra crânienne aigue |
Céphalées Brutales
Vomissements
troubles de conscience
Syndrôme méningé |
=> Diagnostic de gravité :
Les critères de mauvais pronostic sont :
- L'âge avancé
- Les troubles de vigilance précoces
- Une déviation tonique de la tête et des yeux
- Paralysie des membres inférieurs
- Babinski bilatéral
- Asymétrie des pupilles
- Score de NIH élevé
=> Diagnostic ddifférentiel :
- Hypoglycémie
- Epilépsie
- Migraine
- ........
2) Les examens paracliniques à demander en urgence :
- Scanner cérébral sans injection +++ : EN URGENCE
- NORMAL ou HYPODENSITE dans l'AVC ischémique
!!!!!signes précoces (effacement du noyau lenticulé…)
- Hyperdensité spontanée dans l'AVC Hémorragique
SEUL LE SCANNER PERMETTRA DE DIFFERENCIER
ENTRE ISCHEMIE ET HEMORRAGIE
- IRM : Examen idéal surtout en cas d’AVC ischémique car il permet d’étudier les anomalies parenchymateuses et les anomalies vasculaires
- Autres :
- Fond d’oeil, ECG, ponction lombaire
- NFS, plaquettes, TP, TCA, glycémie…
- ± bilan préopératoire
3) Prise en charge thérapeutique :
AVC HEMMORRAGIQUE
Mesures générales :
- Repos strict
- Voie veineuse
- Traitement symptomatique : antalgique, antipyrétique, mannitol, anticommitial…
- Pas d’anticoagulants à dose curative !!!!!!
- Pas d’anticoagulants à dose curative !!!!!!
Si Sujet comateux :
- Scope, nursing
- Liberté des VA ± oxygénothérapie
- Contrôle de la tension artérielle sans la faire chuter brutalement
Transfert en neurochirurgie si indication neurochirurgicale :
Traitement étiologique :
- Malformation vasculaire : anévrysme, cavernome, malformation artério-veineuse
=> intérêt de la neuroradiologie interventionnelle
- Angiopathie amyloïde
- Tumeur cérébrale
- Troubles de l'hémostase
- Thrombophlébite cérébrale
- Endocardite (rupture d'anévrysme mycotique)
AVC ISCHEMIQUE
A. Traitement à la phase aigue :
1) Traitement symptomatique
- Respect de la tension artérielle car phénomène réflexe utile pour le parenchyme en hypoperfusion, respecter jusqu’à 22/12
si TA systolique > 220mm de Hg : nicardipine en IV :
1mg/h en seringue électrique à adapter en fonction des chiffres tensionnels
- Pas de corticoïdes à visée antioedèmateuse
- Nursing
2) Traitement spécifique :
a) Si le patient arrive avant 3h :
Þ Envisager une thrombolyse par voie IV par rt-PA : 0.9 mg/Kg sans dépasser 90 mg
b) Au delà de 3h :
*Thrombolyse intraveineuse est contre-indiquée
*Thrombolyse par voie artérielle pour les patients qui arrivent avant 6h : en cours d’étude
*Traitement anti- coagulant :
Ø Héparine : IV à la seringue électrique : 300-500U/Kg/j
avec contrôle du TCA qui doit être 1,5-2 * témoin
Ø L’administration d’aspirine à la phase aiguë a un faible bénéfice
3) Guetter et traiter les complications :
- Oedème cérébral
- Hydrocéphalie
- hypertension intracrânienne
- Crise d'épilépsie
- Autres :
- Pneumonie
- Ischémie myocardique, troubles du rythme
- Maladie thrombo-embolique
- Infection urinaire
- Escarres
- Dénutrition Enraidissement articulaire.
B. Conduite à tenir après la phase aigue :
1) Surveillance des complications :
Examen clinique + Score NIH
2) Diagnostic et traitement étiologique :
Les Principales étiologies sont :
- Athérosclérose (70%) :
- Sténose de l'artère carotide interne => Echodoppler, artériographie
- Sténose endocrânienne
- Cardiopathie emboligène :
- Fibrillation auriculaire => ECG
- Prothèse valvulaire
- Infarctus de myocarde
- Myxome de l'oreillette gauche
- Cardiopathie dilatée
- Endocardite.
- Angiopathie non athéroscléreuse :
- Dissection artérielle
- Dysplasie Fibro-musculaire
- Anévrysmes cérébraux (thrombus anévrysmal)
- Angiopathies inflammatoires : Horton, Takayasheu, Wegener, périartérite noueuse
- Artérites infectieuse :
- Syphilis.
- Tuberculose, maladie de lyme.
- Virus (herpès, Zona, VIH, CMV)
- Toxoplasmose...
3) Prévention secondaire :
- Aspirine : 160 à 300 mg/j (ne sera débutée qu'après 24h)
- Lutte contre les facteurs de risque :
- Equilibration : HTA, Diabète, Dyslipémie
- Arrêt du tabac, contraceptifs.
4) Kinésithérapie : à Débuter précocément
5) Prise en charge psychologique +++
Attention : jamais de traitement anticoagulant avant d'éliminer un AVC hémorragique |
